**章　各委員會工作制度 1
　　一、醫療質量管理委員會工作制度 1
　　二、醫學倫理委員會工作制度 6
　　三、醫院感染管理委員會工作制度 14
　　四、傳染病管理委員會工作制度 15
　　五、臨床用血委員會工作制度 15
第二章　核心制度 18
　　一、首診負責制 18
　　二、三級查房制度 20
　　三、會診制度 27
　　四、值班和交接班制度 32
　　五、分級護理制度 35
　　六、疑難病例討論制度 38
　　七、危急重癥患者搶救制度 41
　　八、術前討論制度 48
　　九、死亡病例討論制度 51
　　十、查對制度 54
　　十一、手術安全核查制度 62
　　十二、手術分級管理制度 67
　　十三、新技術和新項目準入制度 76
　　十四、危急值報告制度 85
　　十五、病歷管理制度 95
　　十六、抗菌藥物分級管理制度 98
　　十七、臨床用血安全管理審批制度 99
　　十八、信息安全管理制度 103
第三章　公共部分 105
　　一、入院、出院、轉科、轉院流程管理制度 105
　　二、醫囑制度 111
　　三、醫學診斷證明管理制度 113
　　四、醫療技術臨床應用管理制度 116
　　五、醫師醫療技術資質授權管理制度 139
　　六、臨床診療指南、共識與操作規范管理規定 158
　　七、患者參與醫療安全規定 160
　　八、患者評估管理制度 161
　　九、POCT工作管理制度 169
　　十、醫療風險管理制度 177
　　十一、醫療質量安全預警及干預制度 184
　　十二、不良事件管理制度 188
　　十三、搶救資源應急調配使用制度 193
　　十四、醫療總值管理制度 197
　　十五、醫師外出會診及外院專家會診管理制度 199
　　十六、醫患溝通制度 208
　　十七、醫療知情告知談話制度 212
　　十八、患者的權利和義務 217
　　十九、人體器官捐獻管理制度 221
　　二十、醫療糾紛管理制度 226
　　二十一、對口幫扶工作制度 229
　　二十二、規培結業年輕醫師培訓制度 234
　　二十三、進修學習管理制度 237
　　二十四、醫師定期考核工作制度 241
　　二十五、醫藥技術人員三基三嚴培訓考核制度 246
　　二十六、應急管理制度 247
　　二十七、突發公共衛生事件報告制度 255
　　二十八、應急物資和設備管理制度 258
　　二十九、應急信息報告和信息發布工作制度 260
　　三十、應急預案管理制度 263
　　三十一、感控分級管理制度 265
　　三十二、感控監測及報告管理制度 268
　　三十三、感控標準預防措施執行管理制度 271
　　三十四、感控風險評估制度 275
　　三十五、預防重點部位醫院感染制度 280
　　三十六、治療室、處置室、換藥室醫院感染管理制度 282
　　三十七、多重耐藥菌感染預防與控制制度 283
　　三十八、侵入性器械/操作相關感染防控制度 285
　　三十九、感控培訓教育制度 286
　　四十、醫院內感染暴發報告及處置制度 287
　　四十一、醫務人員感染性病原體職業暴露預防、處置及上報制度 290
　　四十二、醫療機構內傳染病相關感染預防與控制制度 292
　　四十三、醫院感染管理科專職人員工作制度 294
　　四十四、科室醫院感染管理小組工作制度 295
　　四十五、安全注射制度 295
　　四十六、醫院感染管理考核、考評獎懲制度 297
　　四十七、醫療廢物管理制度 298
　　四十八、一次性醫用無菌物品管理制度 301
　　四十九、抗菌藥物臨床應用管理制度 302
　　五十、醫用織物感染管理制度 303
　　五十一、診療器械、器具滅菌失敗召回制度 305
　　五十二、環境清潔消毒制度 307
　　五十三、細菌耐藥性監測及預警方案 312
　　五十四、多重耐藥菌感染管理聯席會議方案 314
　　五十五、保護性隔離醫院感染管理制度 316
　　五十六、傳染病患者預檢分診制度 317
　　五十七、傳染病疫情報告制度 320
　　五十八、傳染病疫情應急管理制度 322
　　五十九、傳染病報告和管理工作制度 323
　　六十、傳染病培訓制度 325
　　六十一、對患有特定傳染病的特定人群實行醫療救助制度及保障措施 325
　　六十二、突發公共衛生事件信息報告管理制度 327
　　六十三、傳染病疫情自查制度 330
　　六十四、傳染源管理制度 331
　　六十五、傳染性疾病陽性檢查結果反饋制度 332
　　六十六、實驗室強傳染性標本的采集、運輸、處理及保存工作制度 333
　　六十七、腹瀉患者標本采樣、送檢工作制度 335
　　六十八、傳染患者轉診制度 336
　　六十九、食源性疾病監測、報告工作管理制度 338
　　七十、食源性疾病監測報告技術培訓制度 341
　　七十一、臨床用血管理制度 341
　　七十二、血液庫存預警管理制度 347
　　七十三、輸血不良反應預防、處理與報告制度 348
　　七十四、輸血感染疾病登記、報告及調查處理隨訪制度 352
　　七十五、輸血全過程監控管理制度 355
　　七十六、臨床用血前評估和用血后療效評價制度 359
　　七十七、臨床用血評價及公示制度 361
　　七十八、術中用血管理制度 363
　　七十九、自體輸血管理制度 367
　　八十、病案服務管理制度 371
　　八十一、病案保護及信息安全制度 373
　　八十二、醫療質量管理與持續改進方案 375
　　八十三、醫療質量重點部門、關鍵環節管理制度 381
　　八十四、醫療質量控制計劃與工作制度 418
　　八十五、醫療質量管理人員培訓和考核制度 422
　　八十六、醫療質量內部檢查制度 424
　　八十七、醫療質量公示制度 427
　　八十八、醫療質量信息數據管理制度 429
　　八十九、出院指導、隨訪及預約管理制度 434
第四章　門診管理相關制度 437
　　一、門診疑難病癥多學科會診制度 437
　　二、口腔科（門診）醫院感染管理制度 439
　　三、感染性疾病科醫院感染管理制度 440
　　四、門診醫院感染管理制度 442
　　五、門（急）診工作質量考核制度 443
　　六、門診部工作制度 456
　　七、門診流量監測與醫療資源調配制度 458
　　八、門診信息化預約診療管理制度 460
　　九、門診特殊患者優先診治制度 462
　　十、專家門診管理制度 463
第五章　急診管理相關制度 465
　　一、院前急救醫務人員工作制度 465
　　二、急診綠色通道管理制度 467
　　三、急診患者收治制度 472
　　四、急診手術管理制度 475
　　五、多發傷救治管理制度 478
　　六、急診科醫院感染管理制度 481
　　七、救護車醫院感染管理制度 482
　　八、母嬰室醫院感染管理制度 483
第六章　住院管理相關制度 485
　　一、手術風險評估制度 485
　　二、圍手術期管理制度 490
　　三、日間手術工作管理制度 495
　　四、手術部位標識管理制度 504
　　五、術后重癥監護患者聯合查房制度 507
　　六、外來器械及植入物管理制度 509
　　七、靜脈血栓栓塞癥防治管理工作方案 516
　　八、晨會交班規范 531
　　九、多學科診療團隊（MDT）管理制度 533
　　十、住院時間超30天患者管理與評價制度 538
　　十一、血液透析病房醫院感染管理制度 540
　　十二、新生兒科醫院感染管理制度 542
　　十三、產房醫院感染管理制度 543
　　十四、口腔科（門診）醫院感染管理制度 544
　　十五、感染性疾病科醫院感染管理制度 545
　　十六、病區醫院感染管理制度 547
　　十七、隔離病房管理規定 551
　　十八、口腔科消毒隔離制度 554
　　十九、產房消毒隔離制度 555
　　二十、新生兒病房消毒隔離制度 557
　　二十一、血液透析室消毒隔離制度 558
　　二十二、母嬰室醫院感染管理制度 559
　　二十三、單病種質量管理制度 560
　　二十四、單病種質量控制與網報管理獎懲制度 567
　　二十五、住院病案首頁數據填寫管理制度 568
　　二十六、病案首頁主要診斷編碼的監測與評價制度 571
第七章　重癥管理相關制度 572
　　一、術后重癥監護患者聯合查房制度 572
　　二、重癥監護室醫院感染管理制度 574
　　三、隔離病房管理規定 576
　　四、新生兒病房消毒隔離制度 578
　　五、重癥醫學科消毒隔離制度 580
　　六、血液透析室消毒隔離制度 582
第八章　醫技管理相關制度 584
　　一、離體組織送病理檢查制度 584
　　二、介入科醫院感染管理制度 586
　　三、檢驗科醫院感染管理制度 587
　　四、輸血科醫院感染管理制度 588
　　五、病理科醫院感染管理制度 589
　　六、醫學影像科醫院感染管理制度 589
　　七、營養科醫院感染管理制度 590
　　八、母嬰室醫院感染管理制度 591
第九章　手術操作相關制度 593
　　一、外來手術器械管理制度 593
　　二、手術室醫院感染管理制度 594
　　三、內鏡室醫院感染管理制度 596
　　四、傳播性感染手術醫院感染防控管理規范 599
　　五、內鏡室消毒隔離制度 601
　　六、手術室消毒隔離制度 605
第十章　其他 607
　　一、孕產婦死亡病例報告及討論制度 607
　　二、保障母嬰安全工作制度 609
　　三、消毒藥械購置、驗收及管理制度 611
　　四、消毒供應中心醫院感染管理制度 612
五、消毒供應中心消毒隔離制度 613